Titres et travaux scientifiques

TITRES

TRAVAUX SCIENTIFIQUES

Docteur CESTAN

PARIS

G. STEINHEIL, ÉDITEUR

1 2 3 4 5 6 7 / 8 9 10 11 12 -,13

TITRES SCIENTIFIQUES

Prix Gaussail. Société de Médecine et de Chirurgie de Toulouse (1897).

ENSEIGNEMENT

Conférences à l’École pratique de la Faculté de Paris (1891 à 1894).

En examinant de près quelques observations ar

moins sujet à la récidive après ablation.

réunies, à celles que Willy Sachs a fournies sur les cancers ordi¬
naires de la langue,.nous avons trouvé pour l’infection ganglion-

Aucun travail d’ensemble n’avait encore paru en France sur ce
sujet tout d’actualité, puisque c’est de quelques années à peine que
datent en réalité les premières recherches expérimentales sur
l’animal et les premières applications à l’homme. Nous avons
rassemblé les faits publiés jusqu’à ce jour, soit dix cas d’inter¬
vention pour plaies du péricarde, avec cinq guérisons et cinq
morts, et quatre cas d’intervention pour plaie du cœur avec deux
guérisons et deux morts, lesquelles paraissent dues à des compli¬
cations indépendantes du traitement.

Des faits expérimentaux et cliniques que nous avons rappelés,
nous avons voulu dégager quelques enseignements techniques que
nous avons pu vérifier en partie au cours de recherches entreprises
sur l’anatomie de la plèvre et du thorax. Nous résumons très rapi¬
dement le manuel opératoire qui nous semble devoir être adopté :
résection préliminaire des quatrième, cinquième et sixième carti¬
lages gauches avec une partie de leurs côtes ; découverte du péri¬
carde ; exploration de ce sac; s’il y a lieu, incision du péricarde
pour examiner le cœur et agir sur lui à l’aide de sutures au catgut
difficiles mais non impossibles à placer ; drainage de l’espace pré¬
péricardique.

indications, pour lesquelles est bien utile un diagnostic à peu près
exact que l’on tirera de l’examen soigneux des conditions locales
et générales du blessé, de la radioscopie, de la phonendoscopie

tionnements de la technique, enfin les résultats dès aujourd'hui
acquis autorisent maintenant le chirurgien à intervenir hardiment;
il faut arrêter la mort par une hémostase directe.

A côté des plaies par instruments tranchants, piquants ou
armes à feu, nous avons rangé les contusions graves ou ruptures.
Leur gravité ne le cède en rien à celles des plaies, mais elle n’est
pas toujours immédiate, comme nous en avons fourni quelques
exemples, et d’autre part les lésions anatomiques se peuvent mon¬
trer minimes, limitées à une rupture incomplète ou à une fissure
à bords nets, parfaitement assimilables aux plaies proprement

de l’action chirurgicale ? Mansell-Moullin a l’an passé obtenu un

veux multiples qui se peuvent observer au cours de l’empyéme.
Après une critique de la classification adoptée par Bouveret,

purulentes et guéris avec ces dernières.

La pathogénie de ces accidents nerveux a donné lieu à nombre
d’hypothèses que nous avons rangées sous trois titres : méca¬
niques, toxiques et dynamique ou réflexe. Les expériences de
Laborde, Gilbert et Roger, Lamandé, les nôtres, les faits nom¬
breux et précis que nous avons pu recueillir plaident en faveur
de cette dernière. Malgré le très récent plaidoyer de Talamon,
il ne nous paraît pas que la toxi-infection suffise seule à expli-

cours de l’empyème se peuvent diviser en grands et petits acci¬
dents. Les premiers, syncopaux ou convulsifs, souvent mortels,
relèveraient de la toxi-infection. Les seconds, hémiplégiques,
bénins, seraient du domaine de Thystéro-traumatisme.

Notre livre comprend deux parties similaires, consacrées l'une
à l’étude des empyèmes récents ou aigus, l’autre à celle des
empyèmes chroniques. Dans chacune d'elles nous avons envisagé
l’étiologie, la bactériologie et la marche générale des variétés
principales d’empyèmes ; à la suite, nous avons étudié les

normales ou pathologiques, leurs résultats et leurs indications.
Nos conclusions s’appuient sur un total de plus de 3,000 observa-

grales, ce qui en augmente d’autant la valeur.

Les procédés opératoires employés dans les empyèmes récents
peuvent se ranger en trois groupes : la thoracentèse, le drainage
aspiratif, la pleurotomie. La thoracentèse, malgré la faveur et le
retour passagers dont elle a été l’objet depuis 1890, ne saurait,
pour nous, constituer autre chose qu’un excellent moyen de dia¬
gnostic et de soulagement momentané en cas d’urgence, lorsqu’il
faut parer à une dyspnée extrême, à une asphyxie imminente, à

la guérison des empyèmes récents. Sur la technique de la pleuro-

A l’aide de recherches ana¬

tomiques nous avons précisé, après Walther, la situation exacte
des culs-de-sac pleuraux et du point déclive dans la station verticale
où horizontale. Nous avons conseillé l’incision franchement posté¬

rieure dans le neuvième espace et préconisé la suppression des
lavages, sauf indications spéciales précises,
f La pleurotomie fournit d’excellents résultats, surtout lorsqu’elle
se combine à la résection costale primitive. Au-dessous de 3 ans,

35 à 48 p. 100, mais elle est due beaucoup plus à la gravité de la
pleurésie elle-même qu’à celle de l’opération. Passé cet âge, le
pourcentage des décès tombe brusquement à 14 ou 16 p. 100 chez
l’enfant, à 6 ou 9 p. 100 chez l’adulte. La résection primitive l’em¬
porte nettement comme nombre et rapidité des guérisons, quel
que soit l’âge du malade ; elle a donné à Schede jusqu'à 92 p. 100

de succès dans les cas simples et notre statistique personnelle

accuse, tous cas compris, 85 p. 100 de guérisons rapides, contre
77 p. 100 qui reviennent à l’incision simple.

Nous avons longuement étudié dans un chapitre spécial les
indications bactériologiques des empyèmes ; seules les pleurésies
purulentes tuberculeuses nous retiendront ici. Par l’examen de

168 cas nous avons montré qu’elles sont comme les autres justi¬
ciables de la pleurotomie large et précoce qui a pu donner dans

qu’elle nous a fournis. g

Sur la technique des procédés opératoires anciens ou récents
que nous avons groupés en thoracectomies ou résections propre¬
ment dites, thoracoplasties ou résections modelantes, thoraco¬
tomies ou résections temporaires, décortication pulmonaire
de Delorme, nous avons insisté comme il convient et apporté

tions hémithoraciques totales exécutées pourtant avec succès par
Tillmanns, Ceci, Bajardi, Keen, Guterbock, etc.

Les thoracoplasties proprement dites paraissent préférables,
surtout le procédé de Quénu qui a déjà fait ses preuves (nous en
avons réuni 12 cas) et offre le très gros avantage de s’adapter aisé¬
ment aux conditions anatomiques particulières des cas.

appréciable, variable avec l’élasticité des côtes et il ne faut pas
oublier que celle-ci est bien réduite sinon complètement supprimée
dans les empyèmes chroniques. Le second, malgré le chaud
plaidoyer de Gourdet, offre des avantages plus théoriques que
pratiques. Étudié surtout expérimentalement, car on l’a une fois
seulement appliqué au malade avec un succès médiocre, il nous a
paru, d’après nos recherches personnelles, long et difficile à
exécuter, sans que des inconvénients sérieux sinon insurmontables
soient rachetés par une action plus efficace.

. La décortication pulmonaire est encore de date trop récente pour
qu’on en puisse sainement juger les fruits. Nous avons pu en ras¬
sembler 29 cas avec 45 p. 100 de succès parfaits au point de vue
de réexpansion pulmonaire et 41 p. 100 de résultats à peu près
nuis. Quatre malades ont succombé, soit 14 p. 100, mais ils étaient
tuberculeux. Cette statistique assurément très favorable, les
magnifiques guérisons obtenues par Delorme, Lardy, Lambotte,
Roux de Lausanne, Yeslin d’Evreux, etc., permettent d’affirmer
l’excellence de cette méthode nouvelle lorsqu’elle est pratique¬
ment applicable et l’avenir qui lui semble réservé.

Ces considérations multiples nous ont amené aux conclusions
suivantes : dans les cavités petites ou moyennes, recourir à
l'Estlander ou aux procédés de Delagenière et de Quénu ; — dans
les cavités vastes et profondes, lorsque l’état général est bon,

montre impossible, recourir soit à l’opération de Quénu, soit
aux résections complémentaires et successives auxquelles la
majorité de nos chirurgiens français est toujours demeurée fidèle.

3o ABDOMEN

Kystes hydatiques multiples du foie, accidents nerveux ;
mort subite. In Thérapeutique des empyèmes , loc. cit.

L’intérêt de cette observation, communiquée en 1889 à la
Société anatomique, réside dans la mort subite du malade, provo¬
quée par une injection d’eau boriquée chaude dans une des poches

engager à étudier ce sujet alors relativement peu connu en
France, malgré les remarquables travaux de Pilliet et les excel¬
lentes thèses de nos amis Binaud et Gauthier.

A cette question des grossesses tubaires peu avancées, chirur¬
gicales, si j’ose ainsi parler pour les opposer aux grossesses
tubaires plus âgées que l’on pourrait nommer obstétricales, nous
avons consacré notre thèse inaugurale et quelques publications
ultérieures confirmant ou développant les idées émises dans notre
premier travail.

part, mon père le D r Cestan avait,en 1854, alors qu’il était l’élève
de Nélaton et de Nonat, étudié lui-même dans sa thèse l’hémato-
cèle rétro-utérine, sujet nouveau et à l’ordre du jour de l’époque.
De 1854 à 1894, l’écart est grand dans les idées comme dans les
dates et l’on peut, par la lecture de nos deux thèses, mesurer faci¬
lement le chemin parcouru en ces quarante ans.

Par une loi que l’on pourrait étendre à toutes les choses de la
médecine et de la chirurgie, la pathogénie et la thérapeutique
des hémorrhagies et des hématocèles pelviennes sont restées bien
longtemps imprécises alors que la clinique en avait été déjà pres¬
que parfaitement exposée. Il a fallu, pour éclaircir l’une et fixer
l’autre, la venue du microscope et de l’antisepsie, les opérations

génie et de ce traitement que nous nous sommes particulièrement

voulaient Richet

d’ailleurs des recherches antérieures, elle survient de la quatrième

mois; 30 fois p. 100 dans le cours du troisième. Nous en avons
distingué deux types : rupture primitive, rupture secondaire et
en avons étudié les caractères anatomiques et évolutifs spéciaux.

Avortement et rupture s’accompagnent d’un raptus sanguin
péritonéal d’abondance variable qui peut ou bien tuer la femme en
quelques instants ou quelques heures (inondation péritonéale,
hématocèle cataclysmique), ou bien s’enkyster dans les culs-de-
sac péri-utérins et constituer la classique hématocèle. Nous avons
essayé d’élucider les conditions qui empêchent ou favorisent l’en-
kystement et l’hémostase spontanée. Il nous a paru que l'inflam¬
mation préalable du péritoine, l’âge de la grossesse ectopique
sont des facteurs appréciables mais trop souvent en défaut pour
être les plus importants. Nous croyons que les lésions de la trompe
jouent un rôle autrement considérable. Ces hémorrhagies modé¬
rées, souvent répétées, qui se collectent et s’enkystent, provien¬
nent soit d’une éraillure minime des parois de l’oviducte, soit et
plus volontiers d’un avortement tubaire vrai. — Ail contraire, c’est
à la rupture large de la trompe qu’il faut rapporter ces raptus

à redouter.

Quelle est la fréquence relative de ces deux variétés ; bénigne
“ ave? Les auteurs ne s’entendent pas. A l’étranger, les hémor-
ies profuses passent pour être communes, je dirai même pour
la règle. En France, nos classiques les considèrent comme
ptionnelles et prêtent à la rupture un pronostic très bénin.

de gravité, jadis trop laissé dans l’ombre. Ceci n’a pas qn’un
intérêt théorique ; des indications opératoires précises en découlent

l’avait fait encore sur les sièges anormaux de l’hématocèle déter¬
minés par des adhérences préalables ou une situation inusuelle des
annexes rompues. Nous avons ainsi décrit des hématocèles latéro-
utérines, anté-utérines, assez fréquentes; des collections iliaques
déjà plus rares, enfin des épanchements sanguins extra-pelviens,
très élevés, lombaires et même sous-hépatiques qui peuvent donner
lieu à des difficultés particulières pour le diagnostic et à des indi-

Cliniqnement nous avons distingué trois types principaux:
l’inondattou péritonéale, l'hémorrhagie grave mais non mortelle,

plus tard. Avec la technique à suivre, nous avons dès 1894 étudié
soigneusement les bons effets des injections sous-cutanées ou
intraveineuses de solutions salines, aujourd'hui si communément
employées.

Contre l’hématocèle constituée et malgré que l’expectation ait
pu donner de bons résultats, nous avons préconisé l’action directe.
Des deux voies proposées, abdominale et vaginale, c’est à celle-ci
que nous avons donné résolument nos préférences, à moins que le
siège élevé ou anormal de la collection ne commande une autre
indication. La colpotomie, seule de mise d’ailleurs lorsque l’héma-
tocèle est suppurée, reste toujours trop simple, trop bénigne et
trop efficace, malgré les objections de ses adversaires, pour ne
pas être préférée à sa rivale dont les partisans sont bien réduits
aujourd’hui.

Nous avons appuyé ces conclusions de

extraits de l’analyse des 531 observations que nous avons pu
réunir. Nous rappellerons seulement ici les principaux : dans les
inondations péritonéales, l’expectation a donné 86 p. 100 de morts
et la laparotomie d’urgence, 85 p. 100 de guérison. — Dans l’hé-

la colpotomie 99,9 p. 100. Ces résultats se peuvent passer de

Aujourd’hui que l’hystérectomie abdominale totale semble
gagner rapidement du terrain aux dépens de la voie inférieure,
cette question a perdu de l’actualité et de l’importance qu’elle a eue
en ces dernières années. Les discussions à la Société de chirurgie,
la thèse de Baigue, avaient attiré l’attention sur la blessure des
uretères au cours ou à la suite des interventions par le vagin.

que nous avons classés sous deux chefs^ lésions directes par

téro-vaginale, établie de la première à la troisième semaine, avec
son écoulement, ses inconvénients, son orifice, ses caractères
spéciaux que nous avons indiqués ; — 3° accidents tertiaires : le

bouts supérieur et inférieur, aboutissant à l’oblitération de celui-
ci, à la distension de celui-là avec rétro-dilatation du bassinet, du
rein et uropyonéphrose terminale signalée en plusieurs obser-

Anatomiquement, nous avons insisté sur le siège élevé de cette
fistule, sur les lésions cicatricielles de l’uretère et mis en évidence
les conséquences et les indications opératoires qui en découlent.!
Il résulte en effet de ces conditions que la voie vaginale sera sou¬
vent bien incommode sinon impraticable, d’autant qu’il faut, pour
rétablir la perméabilité de l’uretère indispensable au bon fonc¬
tionnement du rein, pratiquer une opération complexe.

Thérapeutiquement, nous pensons donc, rejetant immédiatement
comme excessive la néphrectomie, le colpocléisis comme insuffi¬
sant, la greffe cutanée ou intestinale comme pis-aller encore dan¬
gereux, qu’il faut viser la réfection complète du conduit blessé.
L’urétérocystostomie est la seule opération rationnelle et parfaite.
Des trois voies d’accès possibles, vaginale, transvésicale, trans-
péritonéale, c’est à la dernière que nous donnons résolument la
préférence ; aujourd’hui elle n’est pas plus périlleuse et reste plus
large, plus commode et plus sûre ; les résultats excellents qu’elle
a fournis dans une douzaine de cas que nous avons réunis en sont
la preuve incontestable.

vraie l'opinion généralement adoptée suivant laquelle un kyste
papillaire simple peut dégénérer en carcinome, et notre pièce en
est une preuve nouvelle.

On sait que, malgré les recherches histologiques récentes, le
microscope doit se déclarer impuissant à fournir un pronostic
absolu sur l’évolution de ces tumeurs solides de l’ovaire anatomi¬
quement reconnues bénignes ou malignes. Tel adénome peut

dénommé par le microscope, peut rester indéfiniment bénin.
Cependant, avec Pfannenstiel, les réserves les plus sérieuses doivent

conduire à une intervention radicale et précoce. Elle a été pra¬
tiquée dans notre cas et la malade, revue deux mois après, parais¬
sait en parfaite santé. Pourtant l’aspect de la tumeur enlevée

Ce mémoire, fondé sur dix-sept observations recueillies pendant
notre internat dans le service de M. le professeur Guyon, a eu
pour but d’exposer à nouveau les idées de notre maître, rapportées
en partie déjà dans la remarquable thèse de notre ami Noguès.
Les indications opératoires dans les angusties traumatiques sont
parfois plus complexes qu’on ne l'a voulu dire ; elles sontrégies par
des conditions anatomiques que nous avons cherché à préciser : le
siège du rétrécissement, sa forme, l’état des parties voisines.

Le siège le plus fréquent est certainement la région bulbo-péri-

sur ce fait que les ruptures de l’urèthre spongieux sont beaucoup
plus graves que celles de l’urèthre membraneux au point de vue du

La forme de ce rétrécissement présente en effet des caractères
presque constants avec le siège ; dans la région spongieuse, virole
fibreuse, nette, reconnaissable à travers le périnée, qui nécessite
à elle seule une intervention spéciale; dans la région membra-

cicatriciei moins épais et moins serré. Mais à ces règles générales
il est des exceptions dont nous avons fourni des exemples. La

changeant ainsi dans ces cas les indications opératoires.

L’état des parties voisines, chez les anciens rétrécis mal soi¬
gnés, a aussi son importance et les collections uro-purulentes,
les fistules, les larges callosités qui blindent le périnée et cuiras-

De celles-ci l’uréthrotomie interne est la plus simple. Primitive
ou secondaire, répétée parfois à plusieurs reprises, aidée par une
dilatation soigneuse et jamais lasse, elle peut suffire surtout dans
les rétrécissements de l’urèthre membraneux moins fatalement
sujets à la récidive d’une part, moins facilement accessibles de

de ces cas particuliers et de ceux où il n’est point de virole, elle

indiquée de par la virole péri-uréthrale et possible de par le siège,

moins le plus souvent dans les rétrécissements péniens auxquels la
dilatation avec ou sans uréthrotomie interne peut ordinairement
suffire et dans les rétrécissements membraneux auxquels leur
siège trop profond la rend difficilement applicable. Depuis, des faits

auquel nous avons fourni ses documents, à Bordeaux par M.Four*
caud. Le docteur Vitrac a publié la concernant un article dans
la Presse médicale de février 1898, où il relate ses succès per¬
sonnels, et des faits également heureux ont été rapportés par
le D r Lambret, de Lille, à l’appui de notre procédé. Un de ces faits
mérite d’être conté : le malade, dès que son appareil fut sec, mar¬
cha et courut dans la salle ; dès le lendemain, il sollicitait une
permission de sortir pour régler ses affaires; il partit et ne revint
pas, avertissant qu'il se représenterait à l’hôpital lorsque le laps de
temps nécessaire à la consolidation serait écoulé. Nous connais¬
sons l’histoire pareille d’une malade, à laquelle notre appareil fut
appliqué par M. Ricard et qui dès le lendemain aussi repre¬
nait ses occupations ordinaires. Nous avons rapporté des observa¬
tions de même ordre dans notre travail.

Ces succès prouvent que, appliquée avec discernement et pru-